(별첨1)

입찰참가신청서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.
신 청 인	상호명(법인명)		사업자등록번호 (법인등록번호)
	업 태		전화번호
	종 목		대 표 자	(인)
	주 소
입찰 개요	입찰일자	. . .
	입찰건명	2024년 중앙사회복지관 무료급식사업 식자재 구입 입찰
대리인사용 인감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 : 직 책 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 위의 내용으로 공고한 귀 기관의 일반경쟁입찰에 참가하고자 정부에서 정한 물품구매 입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 붙임서류: 입찰공고서에서 정한 서류 일체 (순서대로 첨부) 20 . . . 신청인 (인) 중앙사회복지관장 귀하

(별첨2)

급식 납품 업체 기초조사표

구    분

작 성 내 용

비고

1

HACCP 인증업체인 경우 관련서류

※최근서류 사본 첨부

1.최근 인증일자:

2.인증부분: 제조(    ),판매(    ),영업(     ),기타(    )

2

취급식품의 배상 책임보험 가입여부

※보험증 사본 첨부

1.본  사: 배상금(1인당     천만원) 보험사명(        )

보상범위(            )

2.대리점: 배상금(1인당     천만원) 보험사명(        )

보상범위(            )

3

사업장 기구 ․ 시설 현황

1.전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업(   %), 위탁작업(   %)

2.전처리 작업시설 기구현황(총    종)

3.농약검사실 기구현황(총    종)

4.생채소 소독실 (총      종)

5.시설현황: 보관창고(   ㎡),냉동고(   ㎡),냉장고(   ㎡),

숙성실(   ㎡),전처리 작업공간(   ㎡),농약검사실(   ㎡),기타(   ㎡)

4

냉동 ․ 냉장차량, 탑차 보유현황

1.냉장․냉장 혼합차량 보유 (1t차량      대)

2.냉장․냉장 구별차량 보유 (1t차량      대)

3.일반탑차 보유          (1t차량      대)

4.차량자체 온도조절기 부착차량 (      대)

5

직원현황

1.정식직원

(사무실        명)  (배송직원       명)   (전처리작업자       명)

(위생사        명)  (영앙사         명)

2.시간제직원

(사무실        명)  (배송직원       명)   (전처리작업자       명)

3.검사실직원

(정식직원      명)   (임시직원       명)

6

사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량

정기소독 여부

※최근 소독필증 사본

1.작업장 :소독업체명(       )소독방법(      )최근소독일(        )

2. 차량  :소독업체명(       )소독방법(      )최근소독일(        )

7

수행경험

(최근 2년 이내 사회복지관

1억이상 납품 실적)

※급식업체별 납품실적(별첨3)

1.복지시설             (총               기관)

2.타 급식업체          (총               업체)

※상기 기록과 급식업체별 납품실적(별첨3)과 동일하게 작성요망

8

물품 조달 방법(현황)

1.납품조달 방법(현황)

품목	조달 방법
농산물
수산물
축산물
공산품

(별첨3)

납품 거래 실적 현황

◦ 대상기관 : 사회복지관, 사회복지시설, 관공서등 (분리하여 기재바람)

◦ 대상기간 : 2022. 1 ~ 2023. 현재

구분	납품기관명	납품분야 (품목)	납품(계약) 기간	거래금액	납품기관연락처	비고
사회 복지관
사회복지 시설
관공서 등

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음.

20  년     월        일

제출업체명 :                              (인)

중앙사회복지관장 귀하

(별첨4)

청렴계약 이행 서약서

당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정」 이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 중앙사회복지관 에서 발주하는 식자재 구매업체 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경우, 중앙사회복지관 에서 발주하는 제반입찰에 참가자격제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, 중앙사회복지관 이 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

ㅇ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나 계약이행 과정에서 편의를 받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 중앙사회복지관 에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

ㅇ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 중앙사회복지관 에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임·직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 중앙사회복지관 의 조치와 관련하여 당사가 중앙사회복지관 을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20  .     .      .

상   호   명:

주        소:

대표자  성명:               (인)

중앙사회복지관장 귀하

(별첨5)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 중앙사회복지관의 식자재 물품 구매 입찰 참가를 위해 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집‧이용 동의

개인정보 항목	수집‧이용 목적	보유기간
필수항목: 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 그 외 입찰 참가 신청 관련 사항	- 중앙사회복지관 무료급식 식자재 납품업체 선정 입찰 참가	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입찰 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의   □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	개인정보 항목	보유기간
중앙사회복지관	- 중앙사회복지관 무료급식 식자재 납품업체 선정 입찰 선정 평가	제공한 개인정보 일체	5년

※ 귀하는 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 입찰 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의   □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공에 동의합니다.

2020년    월    일        성명 :               (인)

중앙사회복지관장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

(별첨6)

입찰보증금 지급각서

이 입찰에서 귀 사가 낙찰자로 선정된 후 정당한 이유 없이 소정의 기일 내에 계약을 체결하지 않아 입찰보증금의 국고 귀속사유가 발생한 경우에는 귀 기관의 요청에 따라 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제38조(입찰보증금의 국고귀속)의 규정에 의한 예정가격의 5/100 이상에 해당하는 입찰보증금을 지체 없이 귀 기관에 현금으로 납입하겠으며, 기타 입찰보증금의 국고귀속 사유로 인한 여하한 조치에 대하여도 귀 기관의 결정 또는 요구에 따를 것임을 확약합니다.

20  .    .    .

상 호 명 :
사업자등록번호 :
주 소 :
대 표 자 성명 :	(인)

중앙사회복지관장 귀하