□인테이크 기록지 □재사정 기록지	결재	담당	팀장	부장	관장
		전결
*면 접 일 : *기 록 자 :	*주 사례관리 담당자 : *** *부 사례관리 담당자 : ***
인테이크 or 재사정 사유	인테이크 경로	□본인 요청 □지역주민 의뢰 □타기관 의뢰 □Out-Reach □기타( )
재사정 유형	□새로운 욕구 발생 □긴급한 상황 발생 □정기 점검 □기타( )	재사정 요인	□클라이언트에 의한 요인 □기관과 사회복지사에 의한 요인 □자원과 환경에 의한 요인 □기타( )
대상자명		성별/나이	/	주민번호
주 소		연락처
보호구분	□수급자(선정년도: . . .) □조건부 수급자(선정년도: . . .) □차상위(선정년도: . . .) □저소득 □일반 □기타 ( )
의료보장	□1종 □2종 □일반
세대구분	□독거 □부부 □가족 □조손 □한부모 □소년소녀 □기타 ( )
결혼구분	□미혼 □기혼 □별거 □이혼 □사별 □기타 ( )
가족사항	관계	성 명	성별	나이	직 업 (과/현)	동거 여부	종교	최종 학력	건강 장애 급수	근로 능력 (유,무)	연락처	수급 여부
주거사항	□자가( )만원 □전세( )만원 □월세(보증금: 만원 / 월세: 만원) □임대아파트(보증금: 만원 / 월세: 만원) □무료임대(의탁) □기타( )
□지하 □반지하 □1층 □2층 □아파트 □기타 ( )
층 수( 층) / 평 수( 평) / 방 수( 개) / 화장실(□내부 □외부) 채광상태(□상 □중 □하) / 환기상태(□상 □중 □하) 난방종류(□도시가스 □등유 □LPG □연탄 □전기장판 □기타( ))
경제상황	수입	근로소득	정부지원금	후원금	기타	합계	잔액(+,-)
지출	생활비	의료비	교육비	부채	기타	합계
			은행
카드
개인

■가계도	■생태도

■약도	■기타(가는 방법 등)

■개인력/ 가족력

■경제상황 (수입/생활비/저축/부채 등)

■건강상황 (장애/병력/진단 및 치료 등)

■주거상황 (주거형태/방/화장실/난방종류/채광/환기 등)

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■사회심리상황 (생활상태/사회적 관계/심리정서적 상태)

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■사회관계망 (공식적/비공식적 지원체계 등)

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■강점 사정 (가족 구성원/사회관계 및 환경 등의 강점)

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■Ct의 문제 및 욕구

■Ct의 태도와 반응 / 사회복지사 의견

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서비스 개입 계획표
Ct별 서비스 개입	성명		문제 및 욕구					서비스 및 자원 연계							서비스 결과 목표		서비스 점검시기	역할분담 담당자
								내부 복지관 서비스			외부 자원연계
																		·
결연후원 요청	성명		후원금 용도				후원금(현재)			후원금(조정)			후원금(최종)			조정 및 책정 사유
	합계
담당 사회지사 의견	- - -
인테이크 or 재사정 결과		인테이크 결과 조치			□사례관리 대상자 선정							□서비스 재계획 □서비스 제공 □사례회의 □기타 ( )
					□사례관리 대상자 비선정							□사례전체 타 기관 의뢰 □사례관리 대상자 부적합 □기타 ( )
		재사정 결과 조치			□사례관리 대상자 유지							□서비스 재계획 □서비스 제공 □사례회의 □기타 ( )
					□사례관리 대상자 종결							□계획목표 달성 □사례 전체 타 기관 의뢰 ⇒□거주지 이전 □시설 입소 ⇒□기타 ( ) □사례관리 대상자 부적합 □클라이언트 사망 □서비스 본인 거부 □기타 ( )
사례 선정 일시		20 . . .				사례 종결 일시			20 . . .					중앙사회복지관 872-5802
첨부 서류				□수급자 증명서 ( 부) □장애인 등록증 사본 ( 부) □주민등록등본 ( 부) □호족등본 (가족관계 확인용으로 필요시) □진단서 등 ( 부) □서비스 제공 동의서 ( 부) □기 타 ( )